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文書料・診断書料
| 病院様式 | 2,200円 |
| 英文様式 | 8,800円 |
| 生命保険様式 | 5,500円 |
| 簡易保険様式 | 5,500円 |
| 自賠責保険様式 | 5,500円 |
| 自賠責診療報酬明細書 | 3,300円 |
| 自賠責後遺症診断書 | 11,000円 |
| 身体障害者様式 | 11,000円 |
| 年金様式 | 11,000円 |
| 死亡診断書（1通目） | 4,400円 |
| 死亡診断書（2通目以降） | 2,200円 |
| 難病臨床調査個人票 | 3,850円 |
| 薬剤携行証明書 | 5,500円 |
※表示金額は税込金額です。
